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一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：

1、一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)按50%計(jì)算，年度內(nèi)職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過2000元，年度內(nèi)居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過3000元;

2、一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高實(shí)際支付限額15萬元，大病保險(xiǎn)最高支付限額50萬元，大病保險(xiǎn)不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別按90%支付，對(duì)參加職工醫(yī)保的特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人員大病起付線降低50%，支付比例提高5%，取消最高支付限額;

3、一個(gè)自然年度內(nèi)，居民醫(yī)?；鹱≡鹤罡邔?shí)際支付限額15萬元，大病保險(xiǎn)最高支付限額40萬元。個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，扣除大病起付線后，大病保險(xiǎn)分段支付為:0至3萬元(含)部分報(bào)銷60%，3萬元以上至8萬元(含)部分報(bào)銷65%，8萬元以上至15萬元(含)部分報(bào)銷75%15萬元以上部分報(bào)銷85%。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口大病起付線減半，各段報(bào)銷比例分別提高5%，大病不設(shè)封頂線:

4、異地長(zhǎng)期居住人員在備案地就醫(yī)結(jié)算執(zhí)行參保地標(biāo)準(zhǔn)，異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5%，未備案、非急診且未轉(zhuǎn)診者支付比例下降10%;

5、基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障實(shí)行"一站式結(jié)算”;

6、除危急重癥患者搶救外，非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付;

7、參保人員不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

三、統(tǒng)籌、大病合規(guī)費(fèi)用計(jì)算規(guī)則

 住院統(tǒng)籌基金合規(guī)費(fèi)用=總費(fèi)用-完全自費(fèi)-部分先自付-起付線-超限額部分

大病合規(guī)費(fèi)用=起付線+乙類部分先自付+段內(nèi)的個(gè)人自付部分+高值耗材超限額部分（系統(tǒng)里面為衛(wèi)生材料類別）-大病起付線（16000）。

四、居民生育

居民醫(yī)?；饘?duì)參保居民的產(chǎn)前檢查費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。產(chǎn)前檢查費(fèi)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為600元；平產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為2000元；剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為3000元。

五、職工生育

1、生育門診

1）單胎門診檢查費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)為150元/人，多胎門診檢查費(fèi)為200元/人；

2）早孕人流、早孕藥流及早孕鉗刮術(shù)，支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一提高到150元/人.次；

3）中孕引產(chǎn)費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)為500元/人.次。

2、生育住院

1）生育平產(chǎn)1300元，育剖宮產(chǎn)2800元；

2）繼續(xù)推行住院分娩醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)；

3）因住院分娩中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，審核確認(rèn)后可不按生育保險(xiǎn)病種限額支付，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定核報(bào)醫(yī)療費(fèi)。

六、門診統(tǒng)籌政策

1.、職工門診統(tǒng)籌待遇享受期與職工醫(yī)保待遇享受期一致。

2.待遇標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)湘醫(yī)保發(fā)【2023】22號(hào)文件精神，參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，按70%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用每次起付標(biāo)準(zhǔn)50元，多次就診的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過200元，按60%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)100元，多次就診的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過300元，按60%比例支付，一個(gè)自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過300元，在職職工門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為1500元，退休人員最高支付限額為2000元。

3.支付范圍。職工門診統(tǒng)籌支付范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍一致，即按照國(guó)家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍支付。

4.一站式結(jié)算。參保人員憑電子憑證、居民身份證或者社會(huì)保障卡在職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診結(jié)算時(shí)，只需支付個(gè)人自付部分，系統(tǒng)自動(dòng)減除報(bào)銷部分。

5、門診醫(yī)生對(duì)就醫(yī)人員進(jìn)行身份核實(shí)，必須書寫門診電子病歷，必須根據(jù)病情開具藥品和檢查，醫(yī)保局將門診合理用藥和檢查納入智審監(jiān)管。